Symptoms and Treatment of Uterine Fibroids

不少現代婦女選擇遲生育或不生育，令原本肩負孕育胎兒重任的子宮被「閒置」，直至在例行婦科檢查時發現子宮肌瘤，於是引申出「子宮不生仔，便生瘤」之說。為何子宮會長出肌瘤？有了肌瘤是否一定要切除？如何分辨是肚腩還是肌瘤？以上種種疑問，今期由婦產科專科醫生為大家解答。

四十餘歲的張女士，體形微胖。早前疫情放緩以小組形式上瑜伽班時，友人留意到張女士平躺時右邊小腹窿起，十分奇怪。

一直以為自己有肚腩的張女士，被友人一言驚醒，回家後再躺在牀上細心檢視，發現小腹的確有點異樣。張女士其後約見家庭醫生檢查，結果在超聲波掃描下，發現子宮內有一個超過十厘米的陰影，需要見婦產科專科醫生進一步檢查及處理。

一星期後，張女士來到養和醫院見婦產科專科醫生阮邦武醫生進行檢查。阮醫生從病人腹部外觀判斷，她的子宮已脹至像懷孕二十二周的大小；其後的詳細超聲波掃描發現，張女士的子宮內除了有一個長達十四厘米的巨大肌瘤外，亦有多個細小肌瘤。

阮醫生詢問張女士何時發現腹部隆起，張女士說是最近才發現。然而阮醫生以肌瘤的體積推斷，她的子宮肌瘤應該已生長了一段長時間。雖然子宮肌瘤目前未有特別引起不適徵狀，但由於肌瘤體積巨大，如果不即時處理，稍後若再長大或壓着器官時才處理就會複雜得多，因此阮醫生與張女士詳細商討及解釋風險後，她同意把子宮連同肌瘤切除。

三位女士 一位患者

子宮肌瘤是女性常見疾病，養和醫院婦產科專科醫生阮邦武醫生說，子宮肌瘤的病發率是百分之三十，即大約每三名女性便有一名患者，而且女性年紀愈大，患子宮肌瘤的機會愈高。

為何會有子宮肌瘤？阮醫生解釋：「子宮肌瘤的真正成因未明，目前醫學界知道是由於子宮肌肉層出現一些細胞變異，慢慢形成子宮肌瘤。子宮肌瘤與荷爾蒙有關，較多發生於生育年齡的女性，特別常見於四十至五十歲、臨近結束生育年齡的中年婦女身上。直至女士收經，再沒有荷爾蒙刺激，子宮肌瘤便會慢慢縮小，但不一定會完全消失，這視乎不同人的情況或子宮肌瘤的大小而定，女性極少會在收經後出現子宮肌瘤。」

子宮肌瘤會在子宮內不同位置出現，因其位置及大小而出現不同徵狀，但大部分女士未必會有明顯病徵，很多時是在身體檢查時做影像掃描意外地發現，或因經血量多求診照掃描時發現。阮醫生指出：「如果子宮肌瘤生長在宮腔內，會出現較多徵狀，主要是影響經期，包括月經血量增多並有血塊，或經期之間有異常出血情況，可能會引致貧血；同時會影響受孕、胚胎着牀，可能會增加出現早產、流產或胎位異常的機會；當子宮肌瘤太大，有機會壓到附近器官或組織，引起不同病徵，例如下腹不適或背痛、壓着膀胱導致尿頻、壓着直腸引致便秘等。」

阮醫生特別指出經常被忽略的情況：「很多時女士覺得自己有個『肚腩』，當她們做運動、節食努力減肥都無法消除這個『小肚腩』，其實有機會是腹腔內有腫瘤，最常見就是子宮肌瘤，卵巢腫瘤都會出現類似徵狀，但病人一直都以為是自己肥胖而未有即時求醫，當腹部愈來愈脹，病人求醫時才發現是腫瘤。」

因此阮醫生提醒女士，如躺下時肚腩向四邊平均伸展後，發現某位置仍然隆起，而且觸感硬實就要特別留意。若出現尿頻、排尿困難、背痛、便秘等，都有機會是子宮肌瘤壓着不同器官所致，如徵狀持續，應見醫生檢查清楚。另外無故腳腫亦要提防，阮醫生解釋，因為子宮肌瘤有機會過大而引致盆腔內血液循環不佳，臨牀上所見，部分子宮肌瘤患者同時有深層靜脈栓塞，嚴重的更會引致肺靜脈栓塞。

荷爾蒙藥物控制徵狀

子宮肌瘤如何治療？阮醫生說每位病人情況因人而異，需要小心分析才能決定如何處理。「如果沒引起徵狀，子宮肌瘤體積細小、生長速度緩慢，可以定期監察，因為大部分子宮肌瘤都屬良性。不過近年不少文獻證實，子宮肌瘤亦存在癌變風險，在進行手術切除的個案中，惡性機率佔一千五百至二千分之一。因此，如果患者已出現徵狀，即使子宮肌瘤體積細小都應該考慮處理。醫生會評估徵狀的嚴重性，會先建議以較簡單的方法，例如藥物治療來控制徵狀。」阮醫生說。

目前未有藥物能令子宮肌瘤永久消失，不過可使用荷爾蒙藥物紓緩徵狀，原理是透過令患者停經來縮小肌瘤及減輕徵狀，但不建議長時間用，而且停藥後子宮肌瘤又會重新生長，徵狀會再次出現。

近年有一種較新的荷爾蒙藥物（選擇性黃體素接受器調節藥物），控制陰道異常流血及縮小肌瘤效果良好，早期研究報告顯示，停藥一至年半後有助減慢肌瘤重新生長。但其後發現服用此藥後會影響肝功能，部分患者出現肝衰竭要進行肝臟移植手術，因此不建議病人長時間服用。目前此藥物只會用於體積巨大的子宮肌瘤患者，在術前服用短時間以縮小肌瘤，讓手術較容易取出。

微創手術清除肌瘤

要徹底解決子宮肌瘤，目前最佳方法是以外科手術切除。阮醫生說，大部分肌瘤都可以用內窺鏡微創手術切除，把肌瘤置入塑料袋切細，再取出塑料袋。不過到底以傳統剖腹抑或微創方式進行手術，取決於三大因素。第一是肌瘤的大小，體積愈大的肌瘤，較難以內窺鏡處理；第二是子宮肌瘤的數量，若病人屬多發性子宮肌瘤，即子宮內多個位置都有肌瘤，醫生需要考慮到手術時間較長、失血較多等，以評估病人是否適合以微創方式進行手術；第三是肌瘤的位置，若肌瘤位於子宮較低位置例如宮頸，即使體積不大，手術難度亦相對提高。

阮醫生指出，子宮肌瘤患者不應因為沒有徵狀而置之不理，直至生長至體積巨大時才進行手術切除。因為當肌瘤太大時，手術難度增加、手術時間長、風險高，屆時未必能夠以微創方式進行。一般子宮肌瘤令子宮脹大至十六至二十周懷孕的體積，仍可以用微創方式切除，但如果超過二十周懷孕的體積，就可能要剖腹處理。因此阮醫生提醒，即使肌瘤未引起任何徵狀，患者也應定期以超聲波掃描監察生長速度，初期建議每半年照一次。如情況穩定，可以每年照一次，一旦發現肌瘤長大至一定體積，或出現徵狀時，就應考慮及早切除。

若有徵狀 切忌不理

有些子宮肌瘤患者，會選擇一直不治療，等待至更年期後肌瘤會自然縮小，阮醫生認為需要考慮病人的年齡、徵狀、肌瘤大小等，「如果病人已經出現貧血或其他嚴重徵狀，一定要及早處理，不能等待。若想等到停經後，肌瘤自然縮小的病人，必定是非常接近停經年齡、徵狀不嚴重、肌瘤不太大。」

雖然停經後可以解決經期大量出血問題，但部分患者停經後肌瘤縮小程度不足，仍然引起尿頻、背痛等其他徵狀，或者停經後但肌瘤仍然長大，這些情況也一定要盡快切除。

發現子宮內有巨大肌瘤的張女士，在超聲波檢查中同時發現了多個肌瘤，最大的一個直徑達十餘厘米。張女士明白必須要盡快處理，並同意連子宮一併切除，但希望以微創方式進行手術。阮醫生在手術期間發現張女士盆腔內有朱古力瘤，右邊卵巢黏連嚴重，最後把右邊卵巢亦一併切除。

雖然手術難度高，但最後都可以以微創手術完成，毋須剖腹。

阮醫生說，臨牀上看到一些未婚、未生育的子宮肌瘤患者，很多時都伴隨子宮內膜異位，提醒女士應定期進行婦科檢查，及早發現病變，及早處理。

子宮肌瘤位置及分類

阮邦武醫生說，子宮肌瘤會出現在子宮不同位置，昔日主要分為三類。現在有較仔細的分類，為世界婦產科聯盟FIGO所提議，把子宮肌瘤分為0到8型：

0型 完全在宮腔內的黏膜下

1型 少於一半在宮壁內

2型 多於一半在宮壁內

3型 完全在宮壁間，緊貼宮壁但不影響宮腔

4型 完全位於宮壁內

5型 多於一半在宮壁內、突向漿膜

6型 少於一半在宮壁內、突向漿膜

7型 帶蒂肌瘤

8型 其他

HiFu滅肌瘤

大約十多年前，醫學界已開始研究以聚焦超聲波（High intensity focused ultrasound，簡稱HIFU）治療子宮肌瘤，由於當時的儀器使用規則非常嚴謹，有很多情況都不適宜使用，以致整體治療效果不太理想。聚焦超聲波原理是把體外低能量超聲波聚焦於體內肌瘤，透過產生高溫消融子宮肌瘤，屬無創治療，但有機會令皮膚或腸道受損。最新是在超聲波輔助下進行聚焦超聲波，其處理容量較大，治療時間較短，一個少於十厘米的子宮肌瘤接受一次約兩小時治療後，縮小程度可達到七至八成。

文章刊於2021年5月19日《東周刊》《養和醫療檔案》