严重拗柴手尾长 精巧手术修补拗柴脚

不小心扭伤足踝，俗称「拗柴」，后果可大可小。情况轻微可能休息数天便痊愈，但情况严重又没有谨慎处理，重覆受伤便有机会变成「惯性拗柴」。

今期骨科专科医生为大家详细解构处理拗柴的方法，以及一旦出现经常性拗柴，如何通过手术彻底解决问题。

二十余岁的何小姐热爱跆拳道，去年底在一次练习时左脚不慎扭伤、疼痛肿胀，何母见她情况严重于是安排她见骨科专科医生，医生临床检查后安排何小姐照磁力共振扫描。

翌日磁力共振扫描图片及报告送达骨科医生，虽然报告指腓骨短肌腱（Peroneus brevis）及腓骨长肌腱（Peroneus longus）没有移位，但经医生细心检视，发现影像中这两条肌腱有曾经移位的痕迹。

医生为何小姐受伤的左脚打石膏，以确保肌腱的位置正确，两星期后拆除石膏，改穿保护靴，并提醒何小姐脚踝完全康复需时约两个月，期间必须好好保护和休息，避免再次受伤。

另一名个案是三十岁的黄先生，他在打篮球时右脚着地拗柴受伤，虽然有见跌打医师敷药，但之后感到足踝关节有时不太受力，不久后再次拗柴。这次他不再掉以轻心，约见骨科专科医生检查清楚，及后确认为韧带撕裂，医生说黄先生今次受伤，是源于第一次拗柴后没有妥善处理所致。

三条韧带 稳定足踝

养和医院骨科专科医生高兆祺医生说，足踝扭伤即俗称的「拗柴」，常见的拗柴涉及韧带被拉松或撕裂，另有部分个案是因为肌腱移位。当拗柴后必须小心处理，让受伤的韧带、肌腱等组织在妥善保护下修复，否则有机会导致患处不断重覆受伤，形成惯性拗柴。

高医生先讲解涉及韧带的足踝扭伤：「足踝外侧有三条韧带，负责稳定足踝活动。最常见受影响的是位于脚踝外侧的前距腓韧带（Anterior talofibular ligament，简称ATFL）及跟腓韧带（Calcaneofibular ligament，简称CFL），足踝后方的后距腓韧带（Posterior talofibular ligament，简称PTFL）则较少受伤。当脚踝扭伤过程中，韧带被过度拉扯，便会引致拉松或撕裂，影响稳定足踝关节的功能。」

心急复原 欲速不达

由韧带受伤至完全康复，一般需时两个月至两个半月。拗柴后如果韧带只是轻微拉伤，只要有足够的休息和保护，让受伤的韧带有充足时间自行修复，便可以避免再次拗柴；如果拗柴情况严重，又或涉及多于一条韧带受伤，则需要较长时间复原。但高医生指出，临床上见到不少拗柴受伤的患者都比较心急，未及等到完全复原便再次参与原来的运动，有机会酿成严重后果。

「拗柴受伤的患者大多数是年轻人，主要因为做运动意外所致。他们除了较心急希望尽快复原外，其肌肉力量亦较好，因此即使韧带未完全康复，脚踝仍能靠肌肉稳定着地，不感觉到有丝毫异样，但其实脚踝的韧带仍在修复中，未完全复原。

韧带在未完全康复下便运动，为关节带来的磨损会更大。当这些患者日后年长、肌肉力量衰退，当年『旧患』便会陆续浮现，患者会有脚踝不稳定之感，甚至出现经常拗柴的情况。归根究底都是因为当年没有好好处理拗柴之故，所以万一拗柴受伤必须严肃处理，不应掉以轻心。 」高医生说。

保护脚踝 完善修复

拗柴后，患者在等候韧带修复期间需要对脚踝有适当的保护，以往做法一般都会为患者打石膏，需时约一个月，但由于打石膏期间伤脚无法着地或活动，令患者肌肉因缺乏活动而萎缩，特别是拗柴受伤患者大多是热爱运动人士，上述做法会让他们感到沮丧。

「现时一般会建议病人在首两星期打石膏，之后可拆除石膏，但要穿着四至六星期的复康长靴，帮助固定足踝，让足部着地时韧带仍可受到保护。复康长靴让病人可以在家中活动，亦可以上街，当然这段期间病人仍要避免剧烈动作以免再度受伤，但起码能够让病人尽快落地，肌肉可以有限地活动，有助康复。」高医生说。

经过打石膏及复康长靴约两个月的复原后，韧带的修复进入「完善期」。患者可以改穿软性护踭保护脚踝，建议穿着约两星期，让韧带修补得更好，着地时脚踝可以活动。软性护踭可在复康用品公司或售卖专业鞋履的店铺选购，最重要的是能够紧贴脚踝及有弹性。高医生解释，患者受伤后对脚踝稳定性的信心会打折扣，穿着弹性护踭可让患者透过皮肤的触觉加强对关节位置的感觉，让患者有信心着地步行，同时可避免在这期间再次拗柴。

高医生说，当患者初次拗柴后没有妥善处理，很容易再次出现拗柴，若患者感觉到脚踝不稳定，加上临床检查后亦确认足踝韧带有拉松或撕裂的情况，可以考虑进行手术修补韧带。

手术修补韧带保护再加固

「修补韧带的手术有三个步骤：修补撕裂的韧带、保护它，以及加强足踝关节的稳定性。首先，要找出被拉松或断裂的韧带进行直接修补，多数情况都是前距腓韧带（ATFL）或跟腓韧带（CFL）受影响，手术会把韧带用螺丝钉或缝线固定在原来位置。第二个步骤是把腓骨肌下支持带（Inferior peroneal retinaculum）拉到上方并用缝线固定，像被子一样盖着并保护已经直接修补了的韧带，增加其修复后的稳固度。最后是把腓骨短肌腱穿入腓骨远端并固定，进一步加强脚踝的稳定程度。」高医生解释。

除了韧带外，惯性拗柴个案中亦有不少属于肌腱移位。高医生说，足踝关节结构中的「腓骨肌上支持带」及「腓骨肌下支持带」，负责固定腓骨长肌腱及腓骨短肌腱在正确位置，部分个案是于拗柴后，令两条支持带撕裂，导致肌腱向前移位。

上述个案何小姐，便是因为跆拳道练习期间，意外拗柴令两条肌腱曾经向前移位。由于是新伤患并求医及时，她的「腓骨肌上支持带」虽然撕裂，但幸好肌腱和支持带均回归正常位置，医生认为毋须动手术，但要打石膏及穿着复康长靴，期间四至六星期需要暂停运动，让腓骨肌上支持带与骨头连接并自行生长愈合。

精密修复肌腱移位

高医生亦分享另一个案张先生，他和太太经常到大自然环境拍摄，一次搬运摄影器材上山期间，踩到凹陷地面而意外扭伤，引致肌腱移位。虽然之后步行时并未特别感到足踝关节不稳，但是在做某些动作，例如脚掌向上、脚趾向外跷起的时候，肌腱便会移到前面，张先生为此感到十分不安，担心有天会再次拗柴。

经检查后确认张先生「腓骨肌上支持带」虽然没有撕裂，但从腓骨后缘松脱，在腓骨表面的皮下出现不正常空间，以致无法固定腓骨短肌腱及腓骨长肌腱在原位，两条肌腱反覆出现向前移位情况。高医生为他进行手术，先把导致肌腱移位的不正常空间封闭，再把肌腱后方的腓骨坑位加深，减少肌腱移位机会，之后修补腓骨肌上支持带，方法是在腓骨后缘钻多个小孔，用线穿过腓骨肌上支持带并拉紧，把腓骨上支持带重新固定到腓骨后缘，把两条肌腱固定在原来位置。张先生术后肌腱没有再出现移位情况，与太太上山下海拍摄时毋须再担惊受怕！

腓骨与胫骨分离

极少数患者在拗柴后出现腓骨和胫骨分离，这情况属最严重，亦较罕见，患者站立时或快速步行时，会明显感觉到足踝关节不稳。

高兆褀医生表示，若出现腓骨与胫骨分离，解决方法是透过手术用螺丝穿过这两条骨，把它们固定，待大约两至三个月，让附近受伤的韧带重新修复、关节稳定后，便可以再进行另一次手术取走螺丝。部分病人不想短时间内再做手术取走螺丝，但要留意因为金属疲劳的关系，螺丝在约半年后有机会断开，部分留在骨头内，之后要取出的过程便会比较复杂，不过一般对脚踝活动都不会有太大影响。

使用螺丝固定会影响脚踝灵活度，现时亦可以选择使用人造纤维，但只适合新受伤的患者。如果受伤已经有一段时间，腓骨与胫骨之间已经有很多结疤组织，则需要用传统开刀手术清除结疤组织，再进行修补。

文章刊于2022年3月23日《东周刊》《养和医疗档案》