质子治疗是最先进用于癌症的放射治疗技术，其原理是利用高能量粒子束攻击癌细胞，惟高能量辐射必须配合精密的量度及规划，方可把疗效最大化，同时减少副作用或后遗症。
放射治疗方案设计概念已与从前有所不同，特别是肿瘤位于会移动或改变形状的器官，以往在规划射线位置及范围时，需要把肿瘤移动幅度的不确定性计算在内，意味着照射范围会比肿瘤实际体积大，容易伤及附近器官及健康组织，但现时放射及造影科技的进步，已能缩小包围肿瘤的射线范围，更精准地消灭癌细胞而减少伤及周边的器官。
传统而言，进行放射治疗前一段时间，会先进行造影检查再设计方案，但及至治疗时，影像往往已有滞后问题，未能反映实时情况。
以前列腺癌为例，前列腺组织及肿瘤位置会因附近器官变化而每天也有所改变，因此医生在规划放射治疗方案时，照射范围一般会比肿瘤本身稍大，以免肿瘤位置的变化而导致部分癌细胞没法被射线照射。 加上前列腺附近的肠道、膀胱膨胀程度也并非固定，故此在缺乏影像导航情况下，难以掌握腹腔内情况，若健康及正常器官或组织受损伤，或会引致肠炎或膀胱炎等副作用。
针对放射治疗的影像局限，现时已有磁力共振导航放射治疗机（MRI-guided linear accelerator），这种技术配备全方位肿瘤移动追踪功能，能够实时、持续及准确地追踪肿瘤位置及其周边组织，确保足够的射线剂量可覆盖肿瘤。
磁力共振导航配合质子治疗
影像导航技术有所跃进的同时，放射治疗的革新亦一日千里。 与传统光子放射治疗相比，质子独特的物理特性布拉格峰，让放射线进入人体时只释放极低辐射量，直至到达肿瘤深处才一次过释放，集中消灭癌细胞，然后辐射能量随即下降至零，这种特性显著降低了肿瘤附近正常组织所接收的辐射量，减少了放射治疗引致的副作用及并发症，特别适用于接近重要器官的肿瘤。
质子治疗系统的加速器，可释出高能量辐射线，因此医生及医护人员更需要清晰影像，惟部分质子治疗系统本身只配备X光造影，单靠骨骼及关节位置核对高能量射线需照射的肿瘤位置，难免有所不足。 因此，现时质子治疗可结合磁力共振作导航，每次治疗前均以当天的造影与质子治疗机的X光影像作双重核对，磁力共振导航可追踪肿瘤移动的位置和幅度，使医生能根据器官的移动和变化，相应地调整质子射束的深度和强度，有助确保质子射束准确地瞄准目标肿瘤范围，让肿瘤接受最多的辐射剂量， 同时大大减低对健康组织的损害。
目前质子治疗于世界各地广泛应用，大湾区首个质子治疗系统于2023年率先于本港启用，并可结合磁力共振导航技术作导航。 同时亦采用较新颖的适应性放射治疗技术（Adaptive radiotherapy），即在治疗过程中，定时进行正电子电脑扫描或磁力共振。 以头颈癌为例，质子治疗疗程大约30至35次，但治疗期间患者的体型、器官及肿瘤位置也会有所变化，因此医生会安排每周于进行质子治疗前进行造影，以观察治疗剂量所引起的肿瘤变化及重新规划治疗方案，根据患者最新情况更精准地调整治疗剂量及位置， 有助增加癌症治愈机会及提升存活率。
电疗次数大幅降至5次
磁力共振导航质子治疗应用有助大幅减少质子治疗疗程次数，实现「大剂量、少次数」（Hypofractionation）。 一般而言，放射治疗疗程需要进行20至30次，过往受限于影像精准度不足问题，辐射剂量不能太高，以免引起严重副作用。 现时经准确精密的规划，可按个别情况调整质子射束的深度和幅度，如病情合适，可把放射治疗次数降至5次，大幅降低患者于治疗期间需要花费的时间及成本。 同时，相比传统的放射治疗，质子治疗引致的副作用较轻微，能够帮助患者维持较佳的生活质素。
治疗三管齐下增效果
展望未来，正电子电脑扫描（PET-CT）亦有望可用作质子治疗的影像导航，除肿瘤位置、大小外，其造影更能显示癌细胞活跃程度，医生及医护团队所得的数据将更全面，有助医生制定更个人化治疗方案。 例如正电子扫描影像显示肿瘤某部分的癌细胞较顽强，便可针对地加大放射剂量，以进一步提升质子治疗成效。 综观整体癌症管理，除顶尖的质子治疗配合精准的导航系统，有效的药物治疗同样举足轻重，当中包括免疫治疗，其副作用较传统治疗少，若把三者互相配合及使用，可为患者带来更理想的癌症治疗效果。
撰文：养和质子治疗中心主任、临床肿瘤科专科医生张天怡医生
文章刊于2025年2月28日《信报》杏林手记专栏
