张天怡医生
养和医院临床肿瘤科专科医生
乳癌是女性的最常见癌症，同时是继肺癌後第三大癌症杀手。最近遇上几位病人，她们也分别确诊乳癌，但医治的方法有所不同：三人年龄由36至71岁，反映术前的药物治疗，是其中一个重要的乳癌治疗方案。
陈小姐，50岁，无意中在一个妇科例行检查中，发现左边乳房有一个3厘米的硬块。乳腺外科医生的穿刺报告，确诊她患了上皮因子受体（HER2 receptor）阳性侵袭性导管癌。她接受了双标靶加化疗的综合治疗方案，为期6次，效果理想，并刚刚接受了局部切除乳房和前哨淋巴的手术。未来她会接受乳房放射治疗及完成馀下的标靶治疗。
王女士，71岁，发现右边有一个乳房硬块，磁力共振检查和穿刺确诊她患上2.5厘米女性荷尔蒙受体阳性导管癌。她接受了第二代荷尔蒙治疗，肿瘤缩小了，乳腺外科医生评估过後，建议在完成半年的荷尔蒙治疗之後，进行局部切除手术。
Betty，36岁，刚刚完成喂母乳给她九个月大的儿子，发现左边乳房有2.8厘米导管癌，女性荷尔蒙和HER2也是阴性，穿刺报告也发现左边腋下淋巴有癌细胞转移。她接受了综合化疗，包括红霉素丶卡帕和紫杉醇的化疗方案。未来她会接受局部切除手术和放射治疗。
术前或术後
乳腺癌是女性癌症中排行第一名的发生率，在香港癌症资料统计中心2017年的数字显示，全年发生率有4373宗。在过往10年间发生率有上升，而死亡率则维持不变，国际的数字更有下降趋势，这反映新一代的治疗方案能有效降低死亡风险。
这三个病人的个案，都反映术前的药物治疗，是其中一个重要的乳癌治疗方案。但最重要是做出正确的诊断，包括临床检查丶影像扫描，以及病理分析报告。
确诊三部曲
一丶临床检查（检查乳腺肿瘤位置丶大小，有没有淋巴及遥远转移）
二丶影像扫描（包括乳房X光造影及超声波，电脑扫描或正电子扫描；在术前治疗前，进行磁力共振乳房检查）
三丶病理分析：进行粗针切片（core needle biopsy）或腋下淋巴穿刺（如淋巴受影响）
术前治疗的其中一个目标，是令肿瘤缩小，以接受局部切除手术，尽量保存乳房。而病理分析可判断乳癌是属於荷尔蒙受体（ER, PR）阳性丶上皮因子受体阳性（HER2型），或三阴性（ER丶PR及HER2也属阴性）的类别。HER2型和三阴类型的病人，如果肿瘤大於2厘米，一般也会接受术前化疗，其中HER2型病人会加上标靶治疗，因为化疗对这两种类别乳癌特别有效，能有效缩小肿瘤，以达到局部切除的目标。
另一个术前化疗的好处，就是能够证明化疗对病情的控制，而达到「病理完全缓解」（pathological complete response）的状态，即是肿瘤消失，即使病理检查亦找不到癌细胞。特别是在HER2型和三阴类别的病人，效果尤其显着，研究进一步显示，能达到「病理完全缓解」的病人，她们的存活率亦会有所提升。
荷尔蒙治疗
另外，在任何类别乳癌当中，如果腋下淋巴穿刺确诊有癌细胞转移，亦会建议先做术前的治疗。当然，在肿瘤比较大（例如大於五厘米）或已经影响皮肤的类别，如果手术不能达到清除的效果，亦会用术前化疗去缩小肿瘤以便手术能成功进行。
至於荷尔蒙受体（ER）阳性的病人， 如果没有其他高危因素，有些病人可进行手术前的荷尔蒙治疗，特别是一些不适合做化疗的病人。术前荷尔蒙治疗一般需要大概六个月的时间，如果有效缩小肿瘤，稍後亦可接受局部切除手术。
总结
大型研究已肯定了术前化疗或配合标靶治疗，相比於术後治疗，对於控制病情和预防复发，效果一样理想。
最後还要强调， 手术是不可缺少的一环，配合乳腺外科医生丶专科护理及复康团队，可令患者顺利渡过治疗过程。
文章刊於2020年4月1日《信报财经新闻》健康生活版《杏林手记》专栏
