子宫内膜癌在女性常见癌症中排第四位，每年约有大约一千二百宗新症。
过去治疗较后期的子宫内膜癌，都是以放化疗为主。第四期患者存活率一般只有约十二个月，庆幸近年除了放射治疗仪器先进，加上标靶药物，有助患者降低局部复发率和延长生存期。
而最新的免疫治疗亦能应用于治疗晚期子宫内膜癌，效果令人鼓舞，整体存活期近十八个月。
五十五岁的黄小姐去年十二月因阴道不寻常出血求医，经详细检查后确诊子宫内膜癌。
「虽然临近更年期，但我未完全停经，经期不规律，有时数个月才来一次，不规律的月经周期持续了一段时间，后期更是每天阴道都有轻微流血，我于是去见妇科医生，进行柏氏抹片检查后发现有异常，转介我见另一位妇科医生进行详细检查，取了一些组织去化验，结果发现是子宫内膜癌……」黄小姐说。
子宫内膜细胞变异
她之后到养和医院进行切除手术，包括子宫、输卵管、卵巢等器官，其后的病理报告发现卵巢亦有一个三毫米大的肿瘤，病理分期为第三期，于是转介至肿瘤科医生进行术后治疗。
养和医院临床肿瘤科专科医生张天怡医生说，子宫内膜癌（endometrial cancer）即一般人所说的子宫癌或子宫体癌。
「子宫是女性生殖器官之一，是胚胎成长的地方。所谓子宫出现病变，是指子宫表层的内膜（endometrium）细胞产生变异，形成肿瘤。
视乎癌细胞侵蚀影响内膜丶肌肉层至附近淋巴的程度，分为一至四期。第一期局限在子宫内，其中1A期即是侵犯子宫内膜，甚至有机会侵蚀至下面的肌肉层（myometrium），但肌肉层的侵蚀幅度少于一半；1B期则由子宫内膜一直侵犯至超过一半以上的肌肉层。
根据数字，七成子宫内膜癌病人属于第一期，全子宫切除手术为第一线治疗方法，切除范围包括子宫丶子宫颈、输卵管及两边卵巢，以达致根治目标。如果临床判断病人属于1B期，肌肉侵犯比较深，有机会需要在手术时抽取淋巴及大网膜组织送往病理部进行化验及分期。 」张医生说。
很多时病人会以为子宫内膜癌只影响子宫内膜，手术应该只切除子宫，事实上由于子宫连接输卵管、卵巢，癌细胞有机会扩散至各相连器官，故标准的子宫内膜癌切除手术需要切除相连的器官，以及检查盆腔淋巴及大网膜，并进行化验及分期。
全子宫切除手术
张天怡医生说，如化验发现癌细胞已侵蚀至子宫颈间质组织（cervical stroma）就属第二期；伸延至子宫外膜、卵巢或输卵管、阴道，或转移至附近淋巴就属第三期；若已侵入膀胱或直肠黏膜，甚至出现腹部转移或较远位置则属第四期。
「第一至三期的病人会先进行手术切除，然后再视乎病理报告，决定病人是否需要在术后治疗。第一期病人都有机会需要接受术后治疗，例如1B期，或有其他危险因素，例如癌细胞属于较恶的一类（Grade 3）、超过六十岁、出现脉管侵犯，就有需要进行术后治疗。」张医生说。
子宫内膜癌如果早期发现，一般都可以透过手术切除，早期子宫内膜癌的治愈率可达九成以上。
近距离放疗减局部复发
然而，张医生指出，阴道顶位置是常见的复发位置，即切除子宫后的缝合位置。为减低术后复发机会，病人或需考虑接受近距离局部放射治疗，只需要置入放射治疗仪器对准阴道顶，进行三至五次近距离放射治疗，便可以减低复发机会至百分之十以下。
「接受近距离放疗时，病人是清醒的，医生会在病人阴道置入一支圆锥形仪器，当仪器到达所需位置固定后，便发出辐射线消灭癌细胞。」张医生说。
至于第二及第三期病人因复发率高，故切除肿瘤及相连器官后，亦要进行术后盆腔放射治疗。
「病人会在盆腔及高危复发的位置，即附近淋巴的位置，接受五个星期、共二十五次放射治疗。针对治疗第三期子宫内膜癌的研究显示，用强度调控放射治疗（IMRT）有助减低子宫内膜癌的复发率。
其好处是可以应付形状不规则的肿瘤，较集中地发放能量，减少影响附近组织如肠、膀胱、直肠，将副作用减至最低。 」张医生说。
另外也可利用较先进的磁力共振导航放射治疗，它透过实时磁力共振扫描影像作导引，增加放射治疗时的精确度，让放射线更精准地集中于肿瘤位置，减低对附近健康组织的伤害。
放疗、化疗双管齐下
第二期子宫内膜癌病人如果切割边缘和肿瘤距离比较少，复发机会较高，或癌细胞侵犯子宫颈，除了在盆腔进行大范围放射治疗外，通常都会配合近距离放射治疗，双管齐下以减低复发风险。
最新研究亦显示，第三期子宫内膜癌病人复发机会较高，特别有机会转移至淋巴或其他器官，因此建议病人在手术后除了接受放射治疗外，亦需要接受化疗，以减低远端转移的机会。张医生说，一般会注射卡铂或紫杉醇一类的化疗药物作综合性治疗，以四至六次疗程为标准。
「研究显示，术后化疗可以有效减低远端转移的风险，而术后放射治疗则可以减低局部复发的机会，医生会因应病人的个别情况，评估及规划合适的治疗方案。」张医生说。
至于第四期子宫内膜癌病人，由于癌细胞已扩散至较远的器官，手术一般无法根治，昔日主要是接受化疗控制病情，但近年治疗方面有新发展。 「我们知道癌症之所以发生，是DNA修补功能出现了问题，近年面世的免疫治疗药物，透过激活病人的免疫系统来攻击癌细胞，为晚期癌症病人带来希望。其中一种药物是抗PD-1，可用于治疗子宫内膜癌。现时第四期病人的一线治疗是使用化疗，平均寿命是十二个月；如果复发，最新指引是可以建议适合的病人使用免疫治疗药物抗PD-1及标靶治疗药物。」张医生说。
免疫治疗助延存活期
哪些病人适合接受免疫治疗？张医生说，最新研究发现，如果肿瘤具高度微卫星不稳定性（Microsatellite instability，简称MSI），对免疫治疗有不错的反应。有研究亦发现三成子宫内膜癌病人的MSI数值高，肿瘤科医生可以为病人的子宫内膜癌细胞化验MSI，若属于高MSI，则可以在癌症复发时考虑使用免疫治疗。
「如果病人不属于高MSI（或MSI稳定，MS-stable），近期临床研究证明使用免疫治疗加标靶药物的第四期子宫内膜癌病人，平均整体存活率，由一年延长至年半。有些病人在癌症复发后接受这个治疗组合，目前仍继续治疗，希望可以继续延长生命。」张医生说。
术后分期确定属第三期子宫内膜癌的黄小姐，手术后转介见张天怡医生接受术后治疗。张医生因应病理报告及她的复发风险因素，为她规划治疗方案：共六次化疗及二十五次放射治疗。期间有脱发、便秘等常见副作用。
由于黄小姐是隐性地中海贫血症患者，化疗期间血色素一度下降至七，张医生建议她接受输血，但黄小姐可能一直习惯了血色素低的生活，身体并没有虚弱、乏力之感，最终顺利完成化疗疗程。
及后黄小姐接受放射治疗，「期间让我最辛苦的是肚泻，每天都泻五、六次，令我不敢外出，以免腹痛感觉来到时赶不及上厕所。」黄小姐说。
撑过整个疗程的黄小姐，最近两次覆诊，张医生都确认她的情况理想，只需持续观察便可。
张医生指出，以往晚期子宫内膜癌的治疗选择不多，第四期患者的五年存活率少于两成，但随着医学进步，不但多了治疗选择，也有不同的药物，有助纾缓病人接受化疗或放射治疗后的副作用，提升她们的整体生活质素。
子宫内膜癌分期
1A：侵蚀子宫内膜层及少于一半肌肉层
1B：侵蚀子宫内膜层及超过一半肌肉层
2：侵蚀子宫内膜层及宫颈
3A：侵蚀子宫内膜层及卵巢
3B：侵蚀子宫内膜层及阴道
3C：侵蚀子宫内膜层及淋巴
4B：侵蚀子宫内膜层及远转移至肝脏
4A：侵蚀子宫内膜层、膀胱、肠
文章刊于2021年11月10日《东周刊》《养和医疗档案》
