《养和快问快答》前列腺手术新发展

陈伟希医生

泌尿外科专科医生

Q1.   前列腺增生会否增加患前列腺癌的风险？何时应考虑接受手术治疗？

良性前列腺增生不会增加病人患上前列腺癌的机会，至于何时应考虑接受手术，情况可分为两大类。第一类是已经出现并发症，这是必须做手术的情况，例如出现尿潴留，即不能排出小便要插入导尿管，这当然是严重的并发症，必须考虑做手术。另外，前列腺阻塞情况严重，部分病人甚至在不知不觉间阻塞情况严重，令尿液逆流到肾脏，引致肾功能衰退，医生也会强烈建议病人接受手术。

如出现其他并发症，如发炎、结石、用力排尿引致两端出现疝气，即俗称的小肠气等，医生亦会建议良性前列腺增生患者尽早接受手术。第二种情况未至这般严重、未有太多并发症，惟已服用药物未能将病情控制好，或是当病人因药物太多副作用，令他持续不适而不愿意服用，即药物控制失败，亦应考虑做手术。

Q2. 传统手术如何进行？有哪些副作用和限制？

传统手术都是微创手术，称为「经尿道前列腺电切术」（Transurethral Resection of the Prostate, TURP）。名称看似复杂，我们可从前列腺结构，即男下尿道结构说起。我们饮水后，小便就会储在膀胱，当有尿意时，两组括约肌放松、膀胱用力收缩，小便会穿过前列腺到达尿道，再排出体外。而这个手术的做法，就是在麻醉下置入内窥镜，像是笔一样的工具从尿道到达前列腺，再以电刀，即通电的线圈仪器，将这些肥大的前列腺逐少切走。碎片会藉膀胱的盐水冲走，达至打通尿道及前列腺的效果，这就是标准的前列腺电切术。这个传统手术非常微创，而且已实行数十年，证明是相当有效的手术，但它亦有其风险、副作用和限制。根据统计资料，严重如死亡率在一千个病例中仅占两个，可说是危险性不大，是相当安全的手术。

那我们有什么需要担心呢？主要是失禁情况。失禁风险不算太高，平均约2%至5%左右。另外亦可能会影响性功能，但亦不算太高，约是10%左右。另外或会对射精有较大影响，医生会跟病人说明要预计失去射精功能，这不代表完全没有精液或没有射精，而是会出现逆行射精的情况，即可以达到勃起，可以进行性行为甚至达到性高潮，但射精时的液体量会大为减少，原因是大部分精液倒流到膀胱，引致精液倒流。

至于日后会否复发？理论上是会的，但复发率不高，平均是十年后，大约五分一的病人需要再接受治疗，所以算是相当不错的选择。至于限制方面，这手术适合大部分前列腺肥大情况，但如果前列腺非常巨大，根据国际指引，如超过80立方厘米，甚至100立方厘米以上，就可能要考虑一些新式手术以应付这些情况。

Q3. 我非常担心传统手术的风险，可以有其他治疗选择吗？

有，例如我们要应付相当肥大的前列腺，因未能排出小便而想做手术，那怎样选择呢？有一种新式手术可以考虑，中文简称为水刀（Aquablation）。它其实亦是一种内窥镜手术，也是置入像笔般的仪器，会沿着尿道进入，另外亦会在肛门置入超声波镜头，以电脑技术规划出前列腺轮廓，和切除增生的前列腺组织的安排，然后水刀会在尿道以高压力水柱，将前列腺组织冲走，有如切除的效果，可在短时间内清除大量前列腺组织，以应付前列腺太大，难以切除的问题。这手术已有证明相当有效安全，甚至减少逆行射精的机会。

如果情况未有那么严重，前列腺增生未有100立方厘米，增生组织较小，但不想影响性功能或关注失禁，目前有两种较成熟的其他选择可以处理前列腺肥大的问题。其中一种是前列腺提拉术（Urolift），它有点像我们用钉书机，手术的做法亦是置入内窥镜，沿尿道直达前列腺，但这次不是用电刀切除，而是用类似钉枪的仪器，在前列腺打钉，像拉开窗帘一样。可能想像窗帘盖住尿道，我们利用这些小钉将前列腺拉开，如拉开窗帘重见窗外的光一样，迅速达到扩阔前列腺通道的目标，而又毋须切除任何组织。副作用如性功能衰退、失禁或射精问题都可以大部分地避免保存，这是相当不错的选择。

而另外一种就是水蒸气治疗（Rezum），这种方法都是大同小异，也是利用内窥镜微创方法沿尿道进入，但这次不是用钉枪或电刀，而是将细针刺在前列腺组织上，然后输入水蒸气。蒸气是100度热水，透过这种热力能将前列腺组织破坏，原本肥大的前列腺会逐渐萎缩，打开了前列腺的通道，于是达成相同的目标，令前列腺回复畅顺，而这种手术亦是非常安全，很少机会引致失禁、影响性功能，亦很少影响射精。

Q4. 这些新手术会有副作用吗？病人有什么要特别留意？

这些新方法有各自的弱点。以水刀而言，高压水柱能迅速地清除前列腺增生的大量组织，但以水柱冲走这些组织后，亦要再用传统的电极方法止血，并置入尿管一段时间，当中牵涉不少仪器，费用相对昂贵。

前列腺提拉术的风险无疑较低，住院时间较短，用尿管时间也短，通常只是一天左右，但不少病人不太喜欢这手术概念，觉得身体增加了几粒俗称「钉书钉」的金属物质拉开前列腺，会对身体造成影响。但其实是没有的，反而心理影响可能较大，如机场的金属探测不会发现，即使弄伤腰骨，要照磁力共振时金属亦不会影响检查的安全度。有报告指，曾在罕有情况下有小钉出现移位至膀胱，但这都是极少数的情况。

至于蒸气手术虽少风险，也没有金属物质，但就需要时间才看到效果。因为身体被针刺过和打入蒸气，最早期的反应是发红、肿胀和疼痛，没那么快看到组织收缩带来的好处，术后需要用尿管的时间较长，或会长达一星期，所以如果接受这种手术，就必须要耐心点才看到成效。

另外，根据大型研究的长期跟进，与传统电刀切除相比，提拉术和蒸气手术就可能不算太耐用。刚才提到前列腺电切术十年后的复发率大约是两成；而提拉术和蒸气手术复发率比较相近，根据统计，五年后有八成病人都满意，即代表有两成人觉得欠佳，其耐久性未及传统手术。如果病人不幸在五六年后复发，接受过这些手术会引起其他问题吗？其实不会，那就等如初发现这个病，到时再考虑服药、打钉、蒸气甚至做传统电切手术，都一样可以，并没有切断治疗的后路，可按届时的需要再作安排。

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